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Formularios

En este artículo se incluyen varios formularios de interés para nuestros afiliados.

13/12/2017

A continuación se listan los formularios de interés para nuestros afiliados


- Ficha de Afiliación a la Caja
- Ficha de Afiliación a OSPAC
- Formulario de Solicitud de Cancelación (Cancelación de Afiliación a la Caja)
- Instructivo para solicitar Cancelación de Afiliación a la Caja
- Formulario desafiliación OSPAC
- Formulario de Historia Clínica
- Formulario de Reconocimiento de servicios
- Ficha médica Recién Nacido
- Formulario Designación Beneficiarios Subsidio Extraordinario
- Formulario Subsidio por Incapacidad ([Subs. Incapacidad 1] y [Subs. Incapacidad 2])
- Formulario Designación de Apoderado
- Solicitud Adhesión Plan Joven
- Solicitud cobro haberes Pendientes (individual y Mancomunado)
- Adhesión débito directo


De esta forma es posible obtener los formularios por este medio, completarlos y llevarlos completos a la agencia.

Nota: el formulario de afiliación a OSPAC y formulario de historia Clínica son necesarios para cambiar de plan A a B.


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Documento Portable (PDF) FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA
Documento Portable (PDF) FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS
Documento Portable (PDF) FORMULARIO DESAFILIACIÓN O.S.P.A.C.
Documento Portable (PDF) DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS DEL SUBSIDIO EXTRAORDINARIO
Documento Portable (PDF) SOLICITUD DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
Documento Portable (PDF) FORMULARIO DESIGNACIÓN APODERADO
Documento Portable (PDF) FORMULARIO DE SOLICITUD DE CANCELACIÓN
Documento Portable (PDF) INSTRUCTIVO PARA SOLICITAR CANCELACIÓN DE AFILIACIÓN A LA CAJA
Documento Portable (PDF) SOLICITUD ADHESIÓN PLAN JOVEN
Documento Portable (PDF) SOLICITUD PARA COBRO HABERES PENDIENTES INDIVIDUAL
Documento Portable (PDF) SOLICITUD PARA COBRO HABERES PENDIENTES MANCOMUNADO
Documento Portable (PDF) ADHESION DEBITO DIRECTO

Formularios para afiliados con Discapacidad

1/11/2019

Con la finalidad de facilitar los trámites para solicitar cobertura de prestaciones en favor de afiliados con discapacidad, ponemos a disposición de todos los afiliados con Certificado de Discapacidad los nuevos Formularios. Es indispensable la presentación del Certificado único de Discapacidad (CUD) vigente, el Formulario 02 que contiene los datos personales y el Plan Terapéutico indicado. Los restantes se completarán según necesidad.

Recordamos que mediante este Fondo, OSPAC brinda a sus afiliados con Certificado de Discapacidad cobertura de las prestaciones vinculadas al diagnóstico.





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Formularios Afiliados Discapacidad


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